ＡＧＡ病院 評判の珍しい効果
薬剤の高薬価シフトや新薬シフトについても、医師が患者のために優れた効果をもたらすことが期待される新薬を選択している結果が現れているにすぎない。
日本医師会も、薬価差益のために医師が高薬価薬を選択しているように見られるのは大変迷惑であり、現在の薬価制度に代えて、購入原価に基づいた薬剤費の償還制度でもかまわないと主張したこともある。
画期的な新薬に対しては、高価格がつけられることが当然であろう。
この指標に占めるわが国のシェアは全体の1割程度で、わが国の研究開発費のシェアに遠く及ばない。
それでは、ほんとうのところ、医師の薬剤処方は経済的なインセンテイブ(とくに薬価差益）によって、どの程度影響を受けているのであろうか。
この問題を、要因分解に使用したミクロデータを用いて計量経済学の手法によって分析してみよう。
医師の薬剤選択モデルとして、私たちはマルチノミナルロジットモデルを採用した。
このモデルの基本的な考え方によれば、医師が薬剤を選択する場合、重要だと考えられるすべての変数を用いて全部の選択肢を得点化し、得点の高い選択肢ほど実際に選択する確率が高くなるというものである。
この場合、自然な選択肢としては個別薬剤が考えられるがあまりにも数が多くあるので、薬効コードを用いて類似の成分を持つ薬剤を1つの選択肢（グループ）として扱うことにした。
そして得点化に使った変数は経済的なインセンティブ変数として薬価差益、患者の年齢や性別、負担額などの患者の属性、さらに医師の所属する病院の規模などのいくつかの病院属性を用いた。
この方法は、細かい薬効コードが薬剤の分類として不適切である可能性がある。
このため薬効の薬価による5階層分類でも計算を行った。
また、参照価格制度導入の検討時期にあたったため、1部の薬効について薬剤の分類が公表されており、このなかで薬効コードと薬価から比較的分類が可能であった抗生物質に関して薬剤の承認時期などを加えた上で検討を行ったが、薬価差益に関する薬剤費の影響に対する方向性は以下と同じ結論を得た（規模としてはむしろ削減効果はもっと大きいというものであった)。
薬価基準で説明した薬価算定式から逆算するしかない。
しかし、この方法で計算できるのはすべての年について完全な薬価データがあったとしても、薬価調査の年、つまり薬価改定の前年に限られる2。
要因分解に用いたデータのうち、平成6年は平成7年に改定がないため薬価差が逆算できない。
平成8年と平成9年は薬価改定があったため、平成7年と8年のデータは利用可能であるが、平成7年までは薬価調査は6月に行われていたのに対して、平成8年からは調査が9月に行われるようになった。
この4半期のズレが推定薬価差益に系統的な誤差をもたらす可能性があるため、ここでの分析には平成7年度分のデータだけを使用した。
選択モデルの結果と薬価差Ｏのシミュレーションわれわれは薬効別に見て使用量の多い八つの薬効について分析を行った。
ここでは抗生物質｢主としてグラム陰性菌・陽性菌に作用するもの｣の推計結果だけを載せてある。
Ｐ値の部分が、推計の係数が0（得点にまったく貢献しない）という考えが適当であるかを示す値で0から1の値をとる。
Ｏに近いほど得点にまったく貢献しないという考えは妥当でないことを示し、1であれば選択肢の得点にまったく貢献しない等、考えが妥当であることを示す。
推計結果を見てわかるように、Ｐ値はすべての変数で0に近い。
最も興味のある薬価差益のＰ値は0となっており、「薬価差益が薬剤グループ間の選択に影響を与えない」という仮説（帰無仮説）は統計的に棄却することができる。
しかし、通常の回帰式の係数とは異なり、多項ロジット推計の係数から薬価差益が薬剤の選択にどれくらいのインパクトを与えているかを直接的に推定することは容易ではない。
このため、私たちは推定に用いたデータと推定された係数から、もし薬価差益だけがなくなった場合には、どの薬剤が選択されるかについてシミュレーションを行い、その結果、薬剤費がどれだけ変化するかを計算した。
もし、薬価差益が薬剤の選択に大きな影響を及ぼしているとすれば、この仮定のもとでは、薬価差益の大きな薬剤の選択が減って、薬価差の小さい薬剤の選択が増えることが期待され、薬剤費は減少することが期待される。
逆に、薬価差益が薬剤の選択にほとんど影響を及ぼしていなければ、薬価差益を0にしても、薬剤の選択はほとんど変化せず、薬剤費も変化しないことになるだろう。
このシミュレーションの結果にまとめてある。
この実測値は、データを集計した実際の薬剤費である。
理論値の項目は、推計されたモデルを使って薬剤の選択が行われた場合の薬剤費を計算したもので、実測値との比較によってモデルの当てはまりを見ることができる。
この比較を行ったモデル誤差の項目はほとんどの薬効で0％を示しており、非常によく当てはまっていることがうかがえる。
薬価差益ゼロの項目は、モデルを使って薬価差を0とした場合のシミュレーション結果であり、シミュレーション変化率の項目にモデル理論値とシミュレーション結果の差が示されている。
この数値こそが、薬価差を0にした場合に薬剤費がどれだけ減るのかを示す項目である。
私たちが推定した多項ロジットモデルによれば、薬価差を0とすることによって、30％を超える削減が見込まれるのは2薬効であるが、20〜30％、10〜20％、10％以下もそれぞれ2薬効となった。
これらすべての薬剤を合計した結果について削減率は20％近くに上るという結果となった。
ここでは、「薬価基準制度が薬剤の過大な消費の原因となってきた」という仮説が、薬剤費変動の要因分解や、薬剤の選択モデルによって支持されることを示した。
私たちはこれで所期の目的を十分に達成したと考えるが、最後に、現在の薬価制度がどのような結末を迎えるかという点について少し触れてみたい。
薬価基準の改定方式の要素のなかで、マクロ的に見て過大な薬剤の消費に最も貢献してきたのがリーゾナブルゾーン加算であったことは疑いない。
競合する薬剤が存在するほとんどの薬剤について、これは設定された薬価の1定割合（すなわちリーズナブルゾーン）を、ユーザーである医療機関に移転することを事実上、強制する制度であったと言ってよい。
この幅が大きいほど、医療機関は薬剤の投与から得られる利益が大きかったため、薬剤の投与を積極的に行ったと考えられる。
く薬価基準が品目表である根拠＞健康保険法第43条ノ4（保険医療機関または保険薬局の責務）保険医療機関および保険療養担当規則（省令）第19条保険医は、厚生労働大臣が定める医薬品以外の医薬品を患者に施用し、または処方してはならない。
保険薬局および保険薬剤師療養担当規則（省令）第9条保険薬剤師は、厚生労働大臣の定める医薬品以外の医薬品を使用して調剤してはならない。
保険医および保険薬剤師の使用医薬品（告示）使用医薬品は、薬価基準の別表に収載されている医薬品＜薬価基準が価格表である根拠＞健康保険法第43条ノ9（療養に要する費用）健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法（告示）使用薬剤の購入価格は別に厚生労働大臣が定める使用薬剤の購入価格（告示）。
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